Raffaele Calabrò, Paola Villani

La nuova sanità tra etica, equità ed economia.

Un Codice etico per gli operatori della salute nel terzo millennio

Senza dubbio, quello della Sanità è diventato ormai uno dei capitoli più importanti e urgenti dell’agenda dei governi nazionali e locali e, si direbbe, della società contemporanea[1]. Perché la nuova logica aziendalistica e di razionalizzazione della spesa, se ben governata, possa tradursi in una condizione essenziale al corretto funzionamento del sistema, occorre cercare la strada di una sanità all’avanguardia, che garantisca la tutela del bene salute e della dignità di persona, seguendo criteri di razionalità della spesa, ma anche di efficienza, competitività e soprattutto di sostenibilità sociale e umanità. Non ci si può più limitare ad affrontare singole emergenze: deve risolversi definitivamente la emergenza, perché cessi di essere tale. E risoluzioni definitive e concrete non possono certo prescindere da riflessioni più vaste, da dibattiti non solo di carattere manageriale o tecnico, ma si direbbe sociologico ed etico prim’ancora che politico in senso stretto. Occorre ripensare radicalmente il concetto stesso di assistenza sanitaria, ripensare un nuovo modello di welfare state, alla luce naturalmente di nuovi assetti economici, ma anche di una nuova compagine e organizzazione sociale e culturale. I temi sul tappeto sono ampi, oggetto anche di riflessioni da parte di filosofi e sociologi, anche in relazione al rapporto tra Medicina e multiculturalismo, come recita un recente volume edito nella collana “Questioni di bioetica”[2].
La situazione in Italia
Naturalmente la riflessione deve soffermarsi entro limiti cronologici e soprattutto spaziali e coinvolgere innanzitutto l’Italia. Mentre prende corpo e matura il paese delle autonomie, alla vigilia dell’appuntamento referendario sulla riforma costituzionale, mentre si lavora allo sviluppo economico, tecnologico e anche culturale, promuovendo le nostre risorse in modo da trasformarle in occasione di sviluppo, non può non considerarsi che un vero sviluppo è strettamente legato non solo a tassi numerici e quantitativi. Il vero sviluppo deve tradursi in un effettivo miglioramento della qualità della vita; per tutti, anche per i più deboli. E questo miglioramento, che è la chiave di volta del vero progresso, passa necessariamente attraverso un sistema sanitario efficiente.
È bene che si apra una riflessione ed un confronto tra tutti i soggetti coinvolti: amministratori, politici, ma anche manager ed operatori, insieme naturalmente alla società civile. Tutti, proprio tutti dobbiamo impegnarci in un progetto di interventi, per tracciare insieme lo scenario della sanità dell’immediato futuro, alla luce dei nuovi compiti che oggi le Regioni si trovano ad assolvere.
Parlare di sanità significa individuare i segni di un cambiamento che si presenta come decisivo, e insieme tracciare, tra esperti, i possibili panorami futuri, individuare i principi che devono guidare gli interventi. Si è compresa come urgente la necessità di un progetto che sia organico, radicale, coraggioso. Devono finire gli interventi tampone o le misure straordinarie, deve prospettarsi, per esempio, l’idea di un tavolo di concertazione che coinvolga istituzioni, mondo politico e operatori per decidere la sanità di domani. Il progetto quindi deve essere organico e radicale, appunto, si tratta di cambiare cultura, non affannarsi a ipotizzare o attuare singoli provvedimenti, ma prima riflettere sui valori fondanti e sui principi che devono governare il cambiamento atteso. Ecco perché il progetto deve anche essere coraggioso: deve prendere posizione, in modo chiaro, individuare principi da perseguire, anche a scapito di scelte che potrebbero sembrare più “popolari”, ma che di fatto possono risolversi con l’aggravare una situazione già sull’orlo della crisi.
La grande partecipazione di medici, docenti, professionisti e rappresentanti delle istituzioni al dibattito è segno di una rinnovata partecipazione alla causa del “sistema Sanità”. Oggi da più parti, e questo è un segnale positivo da registrare, si avverte l’esigenza di mettersi in discussione, far sentire la propria voce ma anche mettersi in gioco per cambiare il profilo stesso non solo dell’assistenza ma della stessa professionalità medica.
La prima spinta nasce sicuramente da un fattore propriamente economico: nonostante l’annuncio di un potenziamento dei fondi stanziati dal governo centrale al sistema sanità, è a tutti evidente che oggi quella economica è una vera emergenza. E questo per più motivi. Senza dubbio una mancanza di risorse, che, per quanto potenziate, rimangono sempre insufficienti. Ma ad imporre criteri economici sono anche altri fattori: la aziendalizzazione di tutte le strutture ha infatti imposto nuovi modelli gestionali che estendono anche ad un settore sempre considerato “sociale” i criteri economici di una corretta gestione aziendale di tutto il sistema. Contro questi modelli organizzativi, però, si affaccia un panorama della medicina che negli ultimi decenni è radicalmente cambiato. I progressi tecnologici, l’evoluzione del sapere medico, hanno imposto modelli di sanità sempre più sofisticati, nel campo della diagnosi precoce e della cura, ma anche molto più costosi. Si richiedono investimenti in attrezzature e in aggiornamento professionale che da un lato possono salutarsi come veri passi in avanti della scienza in vista della prevenzione e della cura, dall’altro però impongono la creazione di un sistema sempre più sofisticato e tecnicizzato che richiede continui investimenti.
È noto a tutti infatti che negli ultimi decenni è radicalmente cambiata la cultura dell’assistenza sanitaria e della stessa professione medica. Gestori, amministratori, ma anche operatori hanno dovuto fare i conti con una nuova logica, fortemente ‘tecnicistica’ non solo in quanto a contenuti professionali e scientifici, ma anche in termini economici e gestionali.
Il nuovo modello di sanità diventa ogni anno più costoso anche per un cambiamento della domanda di servizi e assistenza. I costi aumentano anche per l’innalzamento dell’età media dei cittadini, alla quale si unisce una sempre maggiore spettanza di vita e di salute. Un cambiamento che, migliorando il livello culturale della società, ha portato anche ad una richiesta sempre maggiore di servizi, all’inseguimento di metodiche sempre più all’avanguardia anche se non sempre necessarie. Si sta verificando quindi un aumento dei bisogni, una crescita della domanda di salute alla quale l’offerta stenta a star dietro.
Possibili risposte ai nuovi scenari
Come rispondere a questo nuovo scenario? Quella della “razionalizzazione” sembra quasi la formula risolutiva. Attenzione, però, a non eccedere in una managerialità che applicata a questo settore può portare su strade pericolose. Difficile considerare ospedali come semplici aziende, difficile impostare il servizio ad utenti come esecuzione di servizi paragonati a tutti gli altri servizi.
In gioco non c’è un semplice cliente, c’è un paziente, un uomo, una persona, che è anche un soggetto debole, da tutelare e da guidare.
L’applicazione delle linee guida è un passo necessario, senza dubbio, ma non sufficiente. I LEA (Livelli Essenziali di Assistenza) offrono criteri e parametri utili, ma non risolutivi.
Il rischio è che, in questo tecnicismo estremo, in questa aziendalizzazione, in questo inseguimento cieco di criteri economici e di efficienza fredda rispetto a parametri quantitativi, si arrivi ad una standardizzazione delle procedure che perda di vista il fine ultimo della medicina, il senso della professione medica e paramedica.
Tutti questi elementi si uniscono ad una sempre crescente automazione delle procedure, per uno standard tecnologico elevato, insieme anche alla iperspecializzazione per cui spesso un medico cura solo una patologia e dunque abbandona il paziente per altre patologie correlate. Il risultato è quello che, per il mondo industriale, il socialismo internazionale aveva denunciato due secoli fa: la “alienazione” della professione, per medici che sono sempre meno tesi alla cura dell’individuo nella sua totalità, perdono quindi il loro ruolo di consulenti e diventano tecnici di un solo organo o di una sola particolare pratica di diagnosi o di cura. Questa iperspecializzazione, da un lato è in grado di garantire maggiore competenza, dall’altro però rischia di condurre ad una considerazione del paziente diversa da quella che per secoli si è avuta: il paziente non è più paziente; è un’anca, un addome, perde cioè la sua unità di persona per diventare un solo organo da curare.
Alle sfide tecnologiche e professionali che attendono i medici, si aggiungono anche le nuove sfide organizzative, che attendono amministratori e politici. Oggi in Italia coesistono due diversi modelli organizzativi di riferimento. Da un lato si invoca il principio della competitività degli operatori, per un miglioramento nella resa del servizio e per una diminuzione dei costi; dall’altro si invoca una programmazione regionale, per una sanità preminentemente pubblica, in cui il privato accreditato subentra solo a colmare assenze o deficienze. Entrambi i modelli contengono in sé alti rischi: il primo fa temere che l’offerta dei servizi possa provocare un pericoloso aumento della domanda, inducendo bisogni che non sono effettivamente tali; l’altro fa temere che una centralizzazione porti ad una autoreferenzialità del sistema, in cui la Regione dovrebbe essere, insieme, programmatore, erogatore e controllore. È chiaro quindi che le due posizioni andrebbero avvicinate, senza abbracciarne una delle due in modo incondizionato, spinti dall’affezione ad una ideologia o ad una parte politica.
Si è anche proposta la formula di “federalismo solidale”, senza però spiegarne bene il significato. In effetti, nell’attuale panorama sembra necessario che lo Stato adegui continuamente la quota nazionale alle diverse esigenze che via via le singole Regioni presentano. Ed è vero anche che alcune Regioni più povere sono in effetti gravate da maggiori richieste di salute e insieme da atavici disservizi che vanno una volta per tutte colmati. Ma non può neppure sperarsi che questi dislivelli rimangano incolmati. E poi la politica sanitaria non può essere solo “solidale”, deve essere anche “efficace” ed “efficiente”.
Alla luce di queste sfide, si comprende come il futuro che si apre innanzi ai medici non è semplice. Sembra proprio ci tocchi in sorte la necessità di servire tre “padroni”: 1) le scienze, per rispondere in modo sempre adeguato all’aumento delle conoscenze e delle tecniche e operare secondo le evidenze mediche; 2) il sistema sanitario, per l’attenzione alla riduzione dei costi e alla razionalizzazione delle risorse; 3) il paziente, per garantirgli la libertà di conoscenza e di scelta ed educarlo ad un consenso informato.
Si corre il rischio di dimenticare, però, che la professione deve essere intesa come servizio, che non tralasci mai i criteri della competenza professionale e del continuo aggiornamento, che sappia utilizzare e vagliare le tecniche e i protocolli più all’avanguardia, ma che non perda mai la dimensione del servizio, la umanità, la responsabilità solidale.
Occorre un cambiamento del sistema che sia innanzitutto ispirato a criteri e principi corretti e universali. Questi principi, che dovrebbero essere raccolti da tutti, amministratori, istituzioni, mondo politico, potrebbero essere per esempio quelli di equità, libertà e sussidiarietà. La equità porta a garantire i servizi primari a tutti in egual misura, a prescindere dalle condizioni sociali, economiche e territoriali. Il principio della libertà deve spingere il sistema a non limitare la libertà di scelta del cittadino, ma non può neppure ridursi a permettere arbitri che non rispondano alla necessità delle cure e delle prevenzioni ma a desideri velleitari. La sussidiarietà dovrebbe portare ad una equa distribuzione di ruoli, funzioni e risorse, per una più efficiente distribuzione di servizi e strutture tra i territori che realizzi anche una sana e positiva con-correnza tra pubblico e privato, intesa come unione di forze e mezzi in vista dell’obiettivo comune. Se a questi principi si unisce anche la solidarietà , si avrà anche la possibilità di contribuire ai forti investimenti in sanità secondo le diverse risorse di ciascun cittadino e ciascun ente territoriale.
Fermi questi principi, tutto il resto verrà come conseguenza: efficacia, efficienza, riduzione delle liste di attesa saranno naturali corollari di questi criteri ispiratori.
Sembrano semplici parole, eppure si tratta di scelte coraggiose. Bisogna avere il coraggio di rompere privilegi consolidati, di differenziare le strutture e creare una rete di assistenza sanitaria sul territorio che elimini inutili ripetizioni o colmi gravi carenze. Si deve avere il coraggio di accedere ad un accreditamento di qualità, che sappia chiudere quanto non risponda a questi criteri e riconvertire strutture e personale.
Ai medici spetta un ruolo strategico. A bussare alle porte del sistema sanitario, infatti, c’è un’altra rivoluzione, più radicale e ardita, ed è la rivoluzione etica e culturale: si tratta di nuovi valori da mettere in campo. Proprio all’indomani della rivoluzione scientifica, mentre avanzano nuove scoperte, protocolli e sperimentazioni, mentre fervono senza tregua i cantieri dei lavori in corso per la messa a punto di nuove cure, chirurgiche e farmacologiche, sembra stia avanzando la necessità di trovare una nuova dimensione della terapia.
Questa terza dimensione potrebbe essere intesa come la profondità, quella che dà spessore a freddi dati, numeri e protocolli. È la dimensione propriamente umana. Una dimensione che sta già avanzando all’interno dei dibattiti sul futuro della sanità e della medicina, e che deve però prendere piede con maggiore forza perché si compia quanto prima una vera rivoluzione culturale, che sia rivolta non solo ai pazienti ma agli stessi professionisti medici. La rivoluzione deve infatti permettere agli operatori di recuperare una nuova motivazione professionale, tanto da non farsi travolgere dal rischio di una automazione che sembra sempre bussare alla porta, dietro i fieri proclami della evidence based medicine, dietro la riorganizzazione delle strutture, la aziendalizzazione degli ospedali o anche dietro la iper-specializzazione settorializzata della professione medica e paramedica.
In fondo, questo non è in gioco solo per il mondo della medicina, se ne parla anche in economia o in politica: è la sfida della dimensione etica, quella che mette al centro dell’impegno il bene del cliente-utente, che è poi il paziente, l’uomo.
D’altronde, il dramma di quella che ama definirsi società postmoderna è la comune insoddisfazione per quel fideismo scientista che ha dominato per decenni. Si avverte in più campi la necessità di recuperare il valore della integrità della persona, la necessità di inserire una prospettiva umana, appunto, anche in quelle discipline che ne erano quasi rimaste estranee.
Sanità tra etica e politica
Così si approfondiscono i rapporti tra etica e politica, si parla di finanza etica di responsabilità sociale d’impresa, e perché no anche di una “medicina etica”. Per una bioetica che non sia codificazione di leggi e divieti, che sia piuttosto l’affermazione di una nuova cultura. Non è quindi una limitazione della democrazia liberale, piuttosto la ricerca di un benessere degli individui e dei gruppi sociali che sia completo, che coinvolga corpo, mente, emotività. E che naturalmente metta in gioco modelli di cooperazione ispirati al principio della “solidarietà”.
A svolgere un ruolo importante può essere anche la comunicazione. Applicata al campo medico, la comunicazione potrebbe offrire gli strumenti per un nuovo approccio al paziente, che non consideri esclusivamente il guasto biologico (disease), ma anche la malattia come vissuto del soggetto (illness), malattia che coinvolge organi biologici, ma anche sfera emotiva e motivazionale.
Sui rapporti di interdipendenza di queste sfere ormai non ci sono dubbi. Resta ora da affrontare questa riscoperta unità complessa del paziente-uomo; va cambiata insomma la cultura stessa della medicina, per una “antropologia medica” che metta a punto un nuovo concetto di cura. In inglese questo è chiaro nella distinzione tra cure (curare) e care (prendersi cura): la gestione del paziente non sarà solo diretta alla cure, ma alla care. Il medico dovrà non solo curare, ma gestire il paziente nella sua complessità e unità affascinante, come universo unico ed irripetibile con il quale deve entrare in comunicazione, appunto. Dal semplice “scambio di informazioni” (inteso dai filosofi semiologi come flusso unidirezionale di messaggi da un mittente ad un destinatario), si dovrà passare appunto ad una “comunicazione”, intendendola come movimento circolare di scambio di messaggi tra due soggetti-persone, che saranno quindi, contemporaneamente, emittenti e destinatari di infiniti messaggi.
I messaggi che potranno veicolarsi medico e paziente sono svariati, non solo nozioni, dati e messaggi verbali o scritti; si trasmetteranno anche e soprattutto messaggi non verbali, timori, emozioni, sentimenti… Il paziente sarà valutato non più in base all’organo da curare, o peggio alla patologia (cancro del colon, calcolosi…), tornerà ad essere persona, con un nome un cognome, un vissuto personale e familiare. Sarà quindi motivato a “volersi bene” e a custodire il suo benessere. Il medico, d’altro canto, tornerà ad essere il professionista di fiducia, smetterà di essere operatore quasi robotizzato, per acquisire una nuova, riscoperta personalità e un nuovo ruolo.
In questa nuova prospettiva, deve fondarsi una nuova alleanza medico-paziente. Ormai i rapporti tradizionali sono tramontati da tempo. Resta comunque un rapporto non paritario, sbilanciato e asimmetrico: il paziente mette nelle nostre mani la sua salute, ma anche la sua dignità, la stessa vita. Ecco perché è importante alimentare una particolare forma di virtù professionale. Se la virtù è il termine medio tra i due estremi, come ricorda Aristotele, e se il rapporto medico-paziente nasce già sbilanciato, sta al medico ristabilire questo equilibrio. È qui che si fonda l’etica, la deontologia professionale. L’etica del lavoro ‘ben fatto’ non basta, come non basta investire solo la propria qualità professionale. Bisogna invece promuovere, imporre a noi stessi con coraggio, ogni giorno, l’etica del ‘super-impegno’. È l’etica della cura dei dettagli, anche dei più semplici, come la realizzazione di un clima familiare ed accogliente. Il professionista dovrà far propria la convinzione che la professione è anche comunicazione, intendendo quest’ultima innanzitutto come ascolto, ascolto dell’altro, per creare una vera relazione personale. Non dovrà quindi limitarsi a raccogliere dati anamnestici, o a offrire informazioni utili, dovrà creare una “empatia” con i suoi pazienti, comprenderne le necessità ed impostare un corretto e fecondo rapporto fiduciario.
Dobbiamo anche scoprire la necessità di lavorare insieme, superando le super-specializzazioni, come anche le organizzazioni gerarchiche. Dobbiamo insomma umanizzare il criterio di efficienza, che non ci vaccina certo dalla cosiddetta medicina difensiva. Il paziente deve ottenere il massimo rispetto, fino a diventare nostro alleato verso quello che è l’obiettivo comune: la sua salute e il suo benessere. Lontani dalla standardizzazione formale dei processi, dobbiamo invece puntare alla nostra crescita professionale ma anche umana. Ecco perché non basta un controllo del sistema e degli standard di qualità che si fermi alò controllo dei processi delle azioni terapeutiche. Altrimenti si corre il rischio di sostituire la valutazione etica con la corretta applicazione di protocolli, perdendo il senso della responsabilità personale, del bene sociale e del rapporto umano.
La salute deve essere davvero cura, il sistema sanitario deve essere davvero in grado di prendersi cura del paziente, provvedere al suo benessere globale, benessere psico-fisico. Perché il paziente trovi in sé le ragioni della sua malattia, reale o potenziale e le strade della cura della sua persona. Perché il paziente ci aiuti ad aiutarlo, senza cadere in quella “malattia” tutta decadente degli artisti ardo ottocenteschi, la malattia che Nietzsche considerava condizione stessa del vivere, la stessa che portava il nevrotico scrittore Italo Svevo a domandarsi, in confidenza: “Perché voler curare la nostra malattia?”.
I professionisti sono pronti a mettersi in gioco. Nel corso del convegno di dicembre 2005 hanno discusso e sottoscritto la “Carta della Professionalità medica”, un codice etico per i medici del terzo millennio.
[1] Da questa forte convinzione è nata l’idea del convegno che si è svolto nel dicembre 2005 sul tema “La nuova sanità: tra equità, economia ed etica”. Una occasione preziosa di riflessione e confronto per addetti ai lavori e non. Il convegno, organizzato dal Fois (Forum per un impegno sociale), si è proposto come occasione di riflessione e approfondimento tra esperti sulle nuove sfide della Sanità Pubblica dei prossimi anni. Amministratori e politici, ma anche operatori del settore ed esperti di bioetica, presieduti dal Presidente della Pontificia Accademia per la Vita, Elio Sgreccia, si sono confrontati per tracciare nuovi modelli di solidarietà per i paesi industrializzati.
[2] Medicina e multiculturalismo: dilemmi epistemologici ed etici nelle politiche sanitarie, prefazione di Sebastiano Maffettone, Edizioni Apèiron, Bologna 2002; cf anche M.A. La Torre, Bioetica e multiculturalismo: verso una bioetnoetica, Edizioni Scientifiche Italiane, Napoli 2004

“...Il buon medico deve possedere una deliberata spinta a fare il bene,
una lucida rinuncia ad esercitare il male
ed una capacità illimitata a crearsi doveri non codificati...”
(Gregorion Marañon, Vocacion y etica, 1935)
La Carta della professionalità medica:
un Codice Etico per il terzo millennio
(The Lancet, 359: 520, 2002)

I tre principi fondamentali
- Il primato del benessere: L’altruismo alimenta la fiducia che svolge un ruolo centrale nel rapporto medico-paziente. Le forze di mercato, le pressioni sociali e le esigenze amministrative non possono compromettere questo principio.
- L’autonomia del paziente: I medici devono essere onesti coi loro pazienti e rafforzare in loro la capacità di prendere decisioni terapeutiche
- La giustizia sociale: i medici dovrebbero impegnarsi attivamente affinché in ambito sanitario venga eliminata qualsiasi forma di discriminazione, sia essa basata su razza, genere, condizione socio-economica, religione o qualsiasi altra categoria sociale.

I dieci impegni
1) Competenza professionale: i medici devono tenersi costantemente aggiornati. La classe medica deve preoccuparsi di fare in modo che tutti i suoi membri siano competenti
2) Onestà coi pazienti: i medici devono impegnarsi affinché i pazienti siano completamente e sinceramente informati prima che diano il loro consenso alle cure; essi vanno resi autonomi per quanto riguarda le decisioni sul tipo di terapia. I medici dovrebbero anche riconoscere che gli errori che possono danneggiare i pazienti possono accadere. Se un paziente è danneggiato dovrebbe essere immediatamente informato: il non farlo compromette seriamente il paziente stesso e la fiducia nell’istituzione.
3) Riservatezza: onorare l’impegno nel rispetto della privacy è oggi più importante di quanto non lo sia mai stato, a causa dell’impiego sempre più diffuso dei sistemi informatici per la raccolta delle informazioni sanitarie
4) Mantenere rapporti appropriati con i pazienti: i medici non dovrebbero mai sfruttare i pazienti per fini impropri, arricchimento individuale, crescita professionale o altri scopi personali
5) Migliorare la qualità delle cure: questo impegno implica non solo il dovere di aggiornarsi in modo permanente, ma anche collaborare con gli altri professionisti per ridurre gli errori medici, aumentare la sicurezza del paziente, minimizzare lo spreco di risorse sanitarie ed ottimizzare i risultati delle cure
6) Migliorare l’accesso alle cure: i medici devono impegnarsi individualmente e collegialmente a ridurre gli ostacoli che si oppongono ad un servizio sanitario equo
7) Equa distribuzione di risorse sanitarie: i medici devono impegnarsi a lavorare con gli altri medici, gli ospedali e i privati per sviluppare linee guida “costo-efficacia”. La responsabilità professionale dei medici per una appropriata allocazione delle risorse impone di evitare scrupolosamente indagini e procedure superflue
8) Conoscenze specifiche: i medici devono mantenere un adeguato standard scientifico, promuovere la ricerca, creare nuove conoscenze e assicurare un impegno appropriato
9) Mantenere la fiducia e affrontare i conflitti di interesse: i medici hanno il dovere di riconoscere, rilevare pubblicamente e risolvere eventuali conflitti di interesse. I rapporti con le industrie e con chi può influenzare l’opinione pubblica dovrebbero essere trasparenti
10) Responsabilità professionali: i medici devono prendere parte a un processo di autocontrollo, ivi incluso il compito di trovare rimedi e di adottare sanzioni disciplinari nei confronti di quei colleghi che non hanno saputo aderire agli standard professionali.